Inschrijven "Moeder aan de Lijn" 16 oktober in Groningen

Vul de gevraagde gegevens zo volledig mogelijk in s.v.p. en druk daarna op de button "inschrijven".
Ongeldige invoer

voorzover nog niet ingevuld, uw volledige naam s.v.p.

Ongeldige invoer

een geldig mailadres opgeven s.v.p. Eventuele mailings over dit symposium worden dan naar dit adres gestuurd. Geen mailadres? Vraag dan een familielid, kennis of vriend(in).

Ongeldige invoer

graag invullen in welke gemeente u woont.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

u bent geen (ex)mantelzorger. Graag willen wij weten wat uw rol dan is. Maak een keuze s.v.p.

u bent geen (ex)mantelzorger, maar blijkbaar wel geïnteresseerd. Ook dan bent u uiteraard van harte welkom. Maar in dit geval willen wij u vriendelijk doch dringend verzoeken uw (professional) pet bij het binnenkomen af te zetten.

Ongeldige invoer

geef s.v.p. aan voor wie u zorgt

Ongeldige invoer

indien u met meer personen wilt komen kan dat, bijvoorbeeld uw partner. Geef hier aan of u alleen komt of een introducee mee neemt.

Ongeldige invoer

geef de naam van uw introducee s.v.p.

captcha VERVERS Ongeldige invoer

vul de aangegeven cijfers in: dit om misbruik te voorkomen. Hieraan kunnen we zien dat het geen computer is die probeert een inschrijving te maken (om wat voor reden dan ook).